ΠΟΙΟΣ ΕΙΝΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ ΜΕ ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ

Ο Φυσικοθεραπευτής είναι συνήθως ο πρώτος ειδικός στον οποίο παραπέμπεται ένα παιδί που παρουσιάζει κάποια διαταραχή στον κινητικό του έλεγχο κατά τον α΄ χρόνο της ζωής. Σ΄αυτή την περίοδο, η πρώτη επαφή με το περιβάλλον γίνεται μέσω των αισθήσεων και της κίνησης, η πρώτη εμπειρία είναι δηλαδή αισθητικο-κινητική. Το ένα προάγει το άλλο και το αντίστροφο. Έτσι, συνήθως οι διαταραχές του κινητικού ελέγχου στο παιδί και ανάλογα με το βαθμό σοβαρότητάς τους, εμφανίζονται ως κύριο, ή συνοδό σύμπτωμα σε ποικίλες περιπτώσεις αναπτυξιακών δυσκολιών (Εγκεφαλική Παράλυση, Νοητική Υστέρηση, Σύνδρομα, Διάχυτη Αναπτυξιακή Διαταραχή, Μαθησιακές Δυσκολίες).

Πριν αναλύσουμε τον τρόπο με τον οποίο ο φυσικοθεραπευτής προσεγγίζει το πρόβλημα της κινητικής Δυσλειτουργίας, θεωρούμε σκόπιμο να αναφερθούμε στη διαδικασία που ακολουθεί η κινητική εξέλιξη σ΄ένα βρέφος που δεν εμποδίζεται από κάποιο πρόβλημα κεντρικής αιτιολογίας.

1. Το παιδί γεννιέται έχοντας στοιχειώδεις κινητικές ικανότητες: Στην αρχή «μαζεμένο» (κάμψη), σιγά-σιγά αρχίζει να «τεντώνεται» (έκταση), να «στρίβει» (στροφή). Δεν γνωρίζει εκ των προτέρων πώς να στέκεται, πώς να βαδίζει, πώς να χρησιμοποιεί επιδέξια τα χέρια του… Πρέπει να μάθει αυτές τις κινητικές εμπειρίες
   • Είτε ΤΥΧΑΙΑ, διότι πρέπει να καταφέρει να «στηθεί» ενάντια στη βαρύτητα μόνο του, ή στα χέρια της μητέρας του,
   • Είτε ΜΙΜΟΥΜΕΝΟ, από το περιβάλλον του.
2. Η κινητική μάθηση γίνεται σταδιακά ακολουθώντας την κεφαλοουριαία οδό Απ΄την πιο απλή κίνηση προχωράμε στην πιο σύνθετη.Δηλαδή, από μπρούμυτα το παιδί πρώτα στηρίζει το κεφάλι, στη συνέχεια στηρίζεται στα αντιβράχια-στις παλάμες, μεταφέρει το βάρος του στο 1 χέρι, ρολλάρει, έρχεται καθιστό, στα τέσσερα, μπουσουλά,γονατίζει, έρχεται όρθιο, περπατά….
3. Ο εγκέφαλος δε «μαθαίνει» μία κίνηση, αλλά το πώς ο κορμός, τα μέλη αισθάνονται όταν κινούνται. Για παράδειγμα, πως αισθάνεται το χέρι μου, η Σπονδυλική Στήλη μου, τα πόδια μου όταν εγώ σηκώνω ψηλά το χέρι μου.Ο εγκέφαλος λοιπόν μαθαίνει αυτό που λέμε την αίσθηση της κίνησης,συνεπώς αυτό είναι που καλείται το βρέφος να μάθει και με την επανάληψη να αυτοματοποιήσει.
4. Η κινητική μάθηση εξαρτάται από τις ιδιαίτερες ικανότητες του παιδιού
   Δηλαδή:
   
   • την ευστροφία
   • το κίνητρο
   • την πνευματική κατάσταση
   • τον βαθμό εγρήγορσης του παιδιού
   • τον βαθμό συγκέντρωσης της προσοχής του
   • το βαθμό της αισθητηριακής του αρτιότητας
5. Ισχύει και για την διαδικασία της κινητικής μάθησης, ότι «Η επανάληψη είναι η μητέρα της μαθήσεως»: Όσες περισσότερες φορές ο εγκέφαλος πληροφορείται για την αίσθηση μιας κίνησης, τόσο καλύτερα την εμπεδώνει. Να σημειώσουμε ότι χρειάζεται ένας πάρα πολύ μεγάλος αριθμός επαναλήψεων για να εμπεδωθεί μία κίνηση. Να σημειώσουμε επίσης πως όταν ενσωματωθεί μια ΛΑΘΟΣ ΚΙΝΗΣΗ, είναι ακόμη δυσκολότερο να σβήσουμε από την «κινητική μνήμη» του εγκεφάλου το ΛΑΘΟΣ και να ενσωματώσουμε στη συνέχεια το ΣΩΣΤΟ.
   Αυτά ισχύουν για τον εγκέφαλο ο οποίος δεν έχει υποστεί κάποια βλάβη. Καιακριβώς λόγω των ανωτέρω, σε περίπτωση βλάβης, η κινητική αλυσίδα διακόπτεται, δεν εξελίσσεται σωστά.

Γίνεται έτσι φανερή στη τελευταία περίπτωση η πολυτιμότητα της, όσο το δυνατόν έγκαιρης παρέμβασης στο βρέφος.

Έτσι ο φυσικοθεραπευτής καλείται:

1. Να προωθήσει την Φυσιολογική αισθητικο-κινητική εμπειρία στο παιδί
   
   • Το κύριο στοιχείο της θεραπείας είναι να κατευθύνουμε με τους χειρισμούς μας το παιδί στη σωστή κινητική εμπειρία(στο σωστό κινητικό πρότυπο¹), και με τη συνεχή επανάληψη, να το βοηθήσουμε, μόνο του πια, να κινηθεί όσο γίνεται σωστότερα.
   • Όπως είπαμε και πιο πάνω, δεν εκπαιδεύουμε την κίνηση, αλλά την «αίσθηση της κίνησης». Δεν δίνουμε μόνο παράγγελμα: «κάτω το χέρι», αλλά κάνουμε το παιδί να το νοιώσει: διευκολύνουμε το χέρι να κατεβεί, και κάνουμε το παιδί να νοιώσει πως αισθάνεται κανείς όταν έχει «κάτω το χέρι».
     Εδώ ας σημειωθεί ο κίνδυνος που εγκυμονεί το λεκτικό ερέθισμα,το οποίο πρέπει να δίνεται ΜΟΝΟΝ υπό τον δικό μας έλεγχο ή του γονέα. Γιατί αλλιώς το παιδί μπορεί να οδηγηθεί σε υπέρμετρη προσπάθεια, να σφίγγεται, με αποτέλεσμα να κάνει λάθος, ή σε περίπτωση αποτυχίας, να απογοητευτεί.
2. Να εκπαιδεύσει τον γονέα για τον κατάλληλο χειρισμό του παιδιού στο σπίτι
   
   • Εκπαιδεύουμε τον γονέα να χειρίζεται σωστά το παιδί του, και να κάνει τις απαραίτητες κινητικές επαναλήψεις-διορθώσεις. Με την επανάληψη στο σπίτι, έχουμε πιθανότητες το παιδί να ενσωματώσει τις ζητούμενες αλλαγές πιο γρήγορα και αποτελεσματικά
     Ζητάμε από το γονιό να κρατάει το παιδί σωστά στην αγκαλιά του ή όχι, να το υποστηρίζει σωστά.
     Ζητάμε να το ντύνει, να το γδύνει σωστά, να το ταΐζει ο ίδιος στην αρχή, αργότερα με την ενεργή συμμετοχή του ίδιου του παιδιού. Για μας, αυτά ακριβώς τα σημεία αποτελούν βασικότατο μέρος της καθημερινής κινητικής – αγωγής - θεραπείας του παιδιού!
   • Ζητάμε κάποιες τελείως απαραίτητες διορθώσεις – κινήσεις: π.χ.την στοιχειώδη «διόρθωση» του ημιπληγικού χεριού, η οποία πρέπει να επαναλαμβάνεται όσο γίνεται περισσότερο. Είτε, τη στοιχειώδη τοποθέτηση του παιδιού στη σωστή πρηνή θέση, ανάλογα με την ηλικία και το λειτουργικό του επίπεδο.
     
     Εδώ πρέπει να τονίσουμε δύο βασικά σημεία:
     
     • Με κανένα τρόπο δεν θέλουμε να δημιουργήσουμε άγχος στους γονείς με πολύπλοκα προγράμματα ασκήσεων και «πρέπει». Ζητάμε απλά να προσαρμόσουμε κατάλληλα τους καθημερινούς τους χειρισμούς, ώστε κι εκείνοι μαζί μας να βοηθήσουν καλύτερα το παιδί. Αποφεύγουμε να τους δίνουμε, πρόγραμμα ασκήσεων, ούτε θέλουμε να επαναλαμβάνουν αυτά που κάνουμε εμείς. Κατ΄εξαίρεση, αν κάποιος γονιός θέλει ν΄ασχοληθεί πιο συστηματικά, ή σε περίπτωση διαβίωσης της οικογένειας σε απομακρυσμένη περιοχή, ζητούμε από τον γονέα να εφαρμόσει μπροστά μας το πρόγραμμα πριν το επαναλάβει στο σπίτι.
     • Οι κάποιες στοιχειώδεις οδηγίες που δίνουμε για το σπίτι, αλλάζουν ανάλογα με την ανάγκη του παιδιού στη δεδομένη χρονική στιγμή, του λειτουργικού του επιπέδου και αυτού που θέλουμε να πετύχουμε.Γ ια παράδειγμα αρχικά ντύνουμε – γδύνουμε το παιδί στα γόνατά μας, σε πρηνή θέση. Στη συνέχεια όμως, όταν μεγαλώσει, η πρηνής γίνεται καθιστή στα πόδια μας, σε χαμηλό κάθισμα, στο έδαφος, όρθιο….

Στη δική μας αρμοδιότητα εμπίπτει τέλος, να φροντίσουμε για τη γενίκευση της θεραπείας στο οικείο περιβάλλον, σπίτι-σχολείο, του παιδιού. Με δική μας πρωτοβουλία, θα επισκεφτούμε το σπίτι, το σχολείο για να προσαρμόσουμε το θεραπευτικό μας πρόγραμμα στη λειτουργική πραγματικότητα του παιδιού, αλλά και για να δώσουμε τις κατάλληλες συμβουλές στους οικείους και τους δάσκαλους για σωστό χειρισμό του παιδιού.

Ποια είναι τα εξειδικευμένα μέσα που χρησιμοποιεί ο φυσικοθεραπευτής στην εκπαίδευση του παιδιού;

• Είδαμε πως ο εγκέφαλος εγγράφει ένα σύνολο κινήσεων που ανάλογα με την προσωπικότητα και το περιβάλλον εκτελείται με ορισμένο και ξεχωριστό τρόπο από τον καθένα. Συνεπώς, κανένα παιδί ΔΕΝ είναι ίδιο, ακόμα και στην υποθετική περίπτωση όπου θα είχε την ίδια απολύτως κατανομή βλάβης με ένα άλλο.Γι αυτόν ακριβώς το λόγο και δεν πρέπει να συγκρίνονται μεταξύ τους τα παιδιά και η εξέλιξή τους!Με το ίδιο σκεπτικό, και ο φυσικοθεραπευτής καλείται ακριβώς να αντιμετωπίσει το κάθε παιδί εξατομικευμένα.Δεν υπάρχει «συνταγή» ασκήσεων που ταιριάζει σε όλα τα παιδιά.
• Ο φυσικοθεραπευτής παρατηρεί και αξιολογεί το κάθε παιδί, λαμβάνοντας υπόψη του:
  
  • Τους διαφορετικούς τύπους παθολογίας της κίνησης
  • Το μυϊκό τόνο²
  • Την ηλικία του παιδιού
  • Τη βαρύτητα της κατάστασης του παιδιού. Τι κάνει στις διάφορες θέσεις, Πως το κάνει. Τι δεν κάνει. Γιατί;
  • Τι άλλα προβλήματα συνοδεύουν το κυρίως κινητικό πρόβλημα
    Την προσωπικότητα του παιδιού
  • Τη σχέση του παιδιού με τη μητέρα και την ανεξαρτησία του σε σχέση μ΄αυτήν.

Στη συνέχεια οργανώνει αυθόρμητα ένα πρωτότυπο, καινούργιο πρόγραμμα εκείνη τη στιγμή, θέτοντας στόχους, βραχυπρόθεσμους και μακροπρόθεσμους.

Οι στόχοι του πρέπει να είναι ρεαλιστικοί, εφικτοί, με φαντασία, λειτουργικοί. Για παράδειγμα είναι ανακόλουθο, να θέλουμε να περπατήσει ένα παιδί ενώ δεν έχει στήσει ακόμα το κεφάλι. Ενώ, σε περίπτωση παιδιού με βαριά αναπηρία, είναι για μας επιτυχία να προλάβουμε τις παραμορφώσεις και τις συγκάμψεις ή να καθυστερήσουμε μια πιθανή εγχείρηση!

Ακόμα, η αξιολόγηση γίνεται κάθε φορά, σε κάθε θεραπεία. Επανατοποθετούνται καινούργιοι στόχοι και πολλές φορές γυρίζουμε πίσω, για να συμπληρώσουμε κάποιο κενό στην κίνηση που πιθανόν επηρεάζει αρνητικά περισσότερο πολύπλοκες κινητικές αλληλουχίες.

Σε κάθε συνεδρία επιδιώκουμε ένα μικρό αποτέλεσμα,το οποίο μπορεί μεν να μην γίνεται αμέσως αντιληπτό από το γονέα, που όμως με την επανάληψη θα προστεθεί στη μυϊκή μνήμη και θα δώσει μια, μεγαλύτερη εμφανή αλλαγή.

Οι εξειδικευμένες τεχνικές του φυσικοθεραπευτή είναι:

• Η προετοιμασία των αρθρώσεων, των μυών για την κίνηση π.χ. «τεντώνουμε», ή «χαλαρώνουμε» κάποια σημεία του σώματος για να μπορέσουν να κινηθούν πιο σωστά.
• Η αναχαίτιση, η παρεμπόδιση δηλ. του λάθους κινητικού πρότυπου και η διευκόλυνση, η προώθηση δηλ. της σωστής εκτέλεσης της κινητικής ακολουθίας από το παιδί
• Οι λαβές μας εφαρμόζονται σε κεντρικά σημεία του σώματος (κεφάλι, ώμοι, λεκάνη,..) που λέγονται «σημεία κλειδιά».Ανάλογα με το τι θέλουμε να πετύχουμε αναπροσαρμόζουμε συνεχώς τα σημεία κλειδιά και τις λαβές μας.

Η αναχαίτιση και η διευκόλυνση συμβαίνουν ταυτόχρονα, και συνεχώς κατά τη διάρκεια της θεραπείας.Συνεχώς διορθώνουμε το λάθος και προωθούμε το σωστό έτσι ώστε να έχουμε

• αφενός φυσιολογική κίνησηκαι αφετέρου
• εξοικονόμηση ενέργειας, χωρίς περιττά «σφιξίματα», που οδηγούν σε παραμορφώσεις και λάθη, τα οποία σβήνουν πολύ-πολύ δύσκολα, όπως είπαμε και πριν, από τη μυϊκή μνήμη.

Να λοιπόν και ο λόγος, για τον οποίο ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ο γονέας ΝΑ ΜΙΜΕΙΤΑΙ τις ασκήσεις στο σπίτι, και αν θέλει, να μας ρωτά πως και γιατί κάνουμε αυτά που βλέπει.

Κι ακόμα, ο λόγος που Ο ΓΟΝΕΑΣ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΒΟΗΘΑ ΤΟ ΠΑΙΔΙΝΑ ΠΕΡΠΑΤΗΣΕΙ ΠΡΙΝ ΤΗΝ ΩΡΑ ΤΟΥ, ακόμα κι αν έχει δει να το «δοκιμάζει» καμία φορά ο θεραπευτής.Γιατί εκείνος το διευκολύνειέτσι ώστε να ελαχιστοποιήσει το πιθανό λάθος, κι αφού ήδη το έχει ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΕΙ!

Γίνεται φανερό πως με αυτές τις τεχνικές

• Στην αρχή υποστηρίζουμε το παιδί περισσότερο, και σιγά-σιγά, το αφήνουμε ολοένα και πιο ανεξάρτητο
• Εκπαιδεύουμε το παιδί ΣΥΝΟΛΙΚΑ.Δεν ασχολούμαστε δηλαδή μόνο με τα χέρια ή μόνο με τα πόδια ή μόνο με την πλευρά που πιθανόν εμφανίζει ασυμμετρία
• Εκπαιδεύουμε σύνολο κινήσεων και επιδιώκουμε μια λογική αλληλουχία επιτευγμάτων: π.χ. να ισορροπήσει στην καθιστήθέση, για να μπορέσει να σπρώξειεμπρός στον τοίχοκαι να σηκωθεί όρθιο.

3. Να συνεργάζεται αποτελεσματικά με τους άλλους ειδικούς της Θεραπευτικής Ομάδας

Ο Φυσικοθεραπευτής αποτελεί ένα από τα βασικά μέλη της ομάδας που ασχολείται με το πρόβλημα της Κινητικής Δυσλειτουργίας. Επειδή όπως προαναφέραμε, είναι συνήθως ο πρώτος ειδικός στον οποίο απευθύνονται οι γονείς του παιδιού που εμποδίζεται κινητικά, συχνά γίνεται ο μοχλός για την προσφυγή στις άλλες ειδικότητες που εμπλέκονται με το πρόβλημα.

Στο σχεδιασμό των στόχων και της θεραπευτικής αγωγής ο φυσικοθεραπευτής σύντομα λοιπόν θα χρειαστεί να συνεργαστεί με άλλες ειδικότητες, όπως τον ορθοπεδικό, τον εργοθεραπευτή, το λογοθεραπευτή, τον ειδικό παιδαγωγό, τον ψυχολόγο, ανάλογα με τη χρονική στιγμή και τις εκάστοτε ανάγκες του παιδιού και της οικογένειας.

Η φυσικοθεραπεία σε αντιδιαστολή με την εργοθεραπεία ασχολείται με τον κεντρικό έλεγχο του κορμού που είναι η βάση για να μπορέσει η περιφέρεια να προχωρήσει σε πιο επιλεγμένες λειτουργικές δραστηριότητες (καλή σίτιση, πόση, χειρισμούς, παιχνίδι, γράψιμο). Έτσι η φυσικοθεραπεία είναι εκείνη η εκπαίδευση που προετοιμάζει το παιδί, προκειμένου η εργοθεραπεία να ασχοληθεί με την πιο εξειδικευμένη λεπτή κίνησή του.

Η εργοθεραπεία με τη σειρά της βοηθάει την φυσικοθεραπεία αφενός ως προς το κινητικό και το αισθητηριακό κόμματι, γιατί βελτιώνει την αντίληψη του παιδιού σε σχέση με το χώρο, το χρόνο, το σώμα του και τα αντικείμενα που το περιστοιχίζουν, προβλήματα που όλα μας τα παιδιά εμφανίζουν λίγο ή πολύ. Αφετέρου ως προς το κοινωνικό κομμάτι, γιατί βελτιώνει τη συνεργασία του, την προσοχή του, και συνακόλουθα την ευστοχία και ακρίβεια στην κίνηση.

Κι ακόμα, η φυσικοθεραπεία δίνει τις κινητικές προϋποθέσεις στο παιδί (έλεγχος κεφαλής, κορμού, ομαλοποίηση του στασικού τόνου…) , ώστε η λογοθεραπεία να του δώσει την κατάλληλη προλεκτική αγωγή (σίτιση, πόση, αναπνοή) και να το εκπαιδεύσει στην επικοινωνία του. Η λογοθεραπεία επίσης, βελτιώνοντας την επικοινωνία με το παιδί βοηθά στην αποτελεσματικότερη συνεργασία όλων με αυτό. Γι΄αυτό δεδομένου και συνεκτιμώμενου του προβλήματος του παιδιού δεν νοείται η μία θεραπεία χωρίς την άλλη. Μπορεί για κάποιο διάστημα η μία να δώσει το προβάδισμα στην άλλη, εφόσον αυτό το εκτιμήσει η «θεραπευτική» ομάδα. Για παράδειγμα αν ένα παιδί που πρόκειται να φοιτήσει στην 1η τάξη Δημοτικού έχει προβλήματα με το λόγο ή τη χρήση του μολυβιού, πρέπει να προετοιμαστεί εντατικότερα από τη Λογοθεραπεία ή την Εργοθεραπεία. Αν ακόμα, προχωρώντας παρουσιάζει μαθησιακές δυσκολίες, πρέπει να παρέμβει ο Ειδικός Παιδαγωγός…

Γίνεται τέλος φανερό πως ο ρόλος μας δεν εξαντλείται, εκ των πραγμάτων, στον κινητικό τομέα. Έχουμε το παιδί πολύ καιρό στα χέρια μας, συναντούμε τους γονείς σε τακτική βάση. Στη θεραπεία, είναι εξίσου σημαντική η σχέση που διαμορφώνουμε τόσο με το παιδί, όσο και με τους γονείς. Αυτές οι δύο σχέσεις επηρεάζουν άμεσα η μία την άλλη, κι οι δυο μαζί την καλή πορεία της θεραπείας και την ευόδωσή της.

O ρόλος του φυσικοθεραπευτή δεν μπορεί παρά να είναι και παιδαγωγικός για το παιδί και στηρικτικός για τον γονέα, την οικογένεια. Πολύ γρήγορα το αίτημα για αντιμετώπιση οποιουδήποτε κινητικού ελλείμματος στο παιδί, μας φέρνει αντιμέτωπους με τα ζωτικά υπαρξιακά προβλήματα που στην πορεία αναμοχλεύονται στην οικογένειά του και στο ίδιο.

Έτσι, πολύ γρήγορα αναδεικνύεται η ανάγκη της ψυχολογικής υποστήριξης της οικογένειας και η καθοδήγησή της προς δρόμους που θα την βοηθήσουν στην επεξεργασία και αποδοχή της ιδιαιτερότητας του παιδιού.

ΜΑΡΙΕΤΤΑ ΜΥΛΩΝΟΠΟΥΛΟΥ
ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΥΤΡΙΑ Ν.D.T.

1. «Κινητικό πρότυπο» είναι μια αλληλουχία κινήσεων

2. Ο Μυϊκός τόνος: είναι η ελάχιστη σύσπαση (λειτουργία) του μυός που επιτρέπει στο μέλος να διατηρείται ενάντια στη βαρύτητα, αλλά και να κινείται.